更新日:2023年7月3日
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次の事項を変更した時は、変更後10日以内にカッコ内の添付書類を添えて変更届を届出してください。
項目7~10の内容を変更する場合は変更前にご相談ください。
(注釈1) 新たに就職した医師・歯科医師・助産師の免許証の写し、および臨床研修等修了登録を行った医師、歯科医師は登録証の写しを添付してください。また、摘要欄には医師・歯科医師の担当診療科目名・診療日時、助産師の勤務日時を記入してください。
なお、臨床研修終了登録証は、医籍登録年月日が平成16年4月1日以降の場合、歯科医籍登録年月日が平成18年4月1日以降の場合に添付してください。
変更届様式:診療所開設届出事項中一部変更届(第11号様式)(PDF:95KB)、(ワード:22KB)
変更事項により、事前に申請が必要な場合と、変更後に届出をしていただく場合があります。
次の事項を変更する時は事前に申請してください。
項目3~6の内容を変更する場合は変更前にご相談ください。
手続きの際は、カッコ内の添付書類を添えて変更許可申請書を申請してください。
変更申請書様式:診療所開設許可事項中一部変更許可申請(第5号様式)(PDF:86KB)、(ワード:19KB)
次の事項を変更した時は、変更後10日以内にカッコ内の添付書類を添えて変更届を届出してください。
使用する様式:診療所開設届出事項中一部変更届(第11号様式)(PDF:95KB)、(ワード:22KB)
廃止・休止・再開後10日以内に届出を提出してください。
(注釈) その他様式については診療所・歯科診療所、施術所の様式のページをご覧ください。
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お問い合わせ
千代田保健所生活衛生課医務薬事係
〒102-0074 東京都千代田区九段南1-6-17 千代田会館8階
電話番号:03-5211-8167
ファクス:03-5211-8193
メールアドレス:imuyakujieisei@city.chiyoda.lg.jp
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