更新日：2022年5月20日

基礎疾患がある方の4回目接種券の発行

基礎疾患のある18歳～59歳の方の新型コロナウイルスワクチン4回目接種券は、申請に基づいて発行します。接種券は3回目接種日から5か月を経過する月にお送りします。

発送日は以下のとおりです。

申請日と発送予定日の詳細表

申請日	発送予定日
5月24日（火曜日）までに申請（24日必着）	5月27日（金曜日）
5月25日（水曜日）以降に申請	申請から6開庁日程度で発送

（注意） 5月27日（金曜日）に発送できるのは令和3年12月、1月に3回目接種を受けられた方が対象になります。それ以降に受けられた方は5か月を経過する月の上旬に発送します。

（注意） 申請状況によって6開庁日から前後する場合があります。ご了承ください。

（注意） 基礎疾患に該当するかどうかについては、区では判断いたしかねますので、必ず医師とご相談のうえ、申請してください。

申請の方法

電子・郵送・窓口・電話申請をご利用いただけます。

60歳以上の方は申請不要です。

電話や窓口は混み合うことが想定されます。

円滑な申請受付のために、電子申請のご利用にご協力をお願いします。

電子申請

次のリンクから千代田区電子申請・届出システムの申請画面を開き必要事項を入力してください。

基礎疾患がある方の4回目新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請（外部サイトへリンク）

郵送・窓口申請

「接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症【4回目接種用】）」に必要事項を記入のうえ、本人確認書類の写し等を添付して郵送・窓口のいずれかで提出してください。

「接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症予防接種）【4回目接種用】」（PDF：729KB）

提出（送付）書類

• 本人確認書類の写し
• 4回目接種券発行申請書

お持ちの方は以下のいずれか一つのコピー

• 3回目の接種済証（接種券付属の物）
• 3回目の接種記録書
• ワクチンパスポート（3回分の接種記録が確認できるもの）
• 前住所の自治体で発行された4回目用接種券

（注意） 海外で接種した方は接種地で発行された接種証明書が必須となります。

窓口・郵送先

千代田区新型コロナウイルスワクチン接種相談窓口

（〒102-0074 東京都千代田区九段南1-6-17 千代田会館8階）

電話申請

千代田区新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター（電話番号：03-5211-4114）へ電話し、以下の必要事項を申し出てください。

申告いただく際は以下の「該当する基礎疾患」からご自身があてはまる基礎疾患の番号をコールセンターの担当者までお申し出ください。

（注意） 必ずご自身でどの基礎疾患に該当するかご申告ください。申告された方がどの基礎疾患に該当するかはコールセンターでは判断いたしかねます。

1. 氏名
2. 住所
3. 生年月日
4. 連絡先
5. 基礎疾患の内容（以下の一覧から該当する番号をお伝えください）

該当する基礎疾患

1. 慢性の呼吸器の病気
2. 慢性の心臓病（高血圧を含む）
3. 慢性の腎臓病
4. 慢性の肝臓病（肝硬変等）
5. インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または他の病気を併発している糖尿病
6. 血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く）
7. 免疫の機能が低下する病気（治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む）
8. ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
9. 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10. 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
11. 染色体異常
12. 重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
13. 睡眠時無呼吸症候群
14. 重い精神疾患（精神疾患の治療のために医療機関に入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、または自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）または知的障害（療養手帳を所持している場合）
15. 基準（BMI 30以上）を満たす肥満の方
    BMI＝体重（キログラム）÷身長（メートル）÷身長（メートル）
16. 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方

（注意） 接種券の送付先に住民票所在地以外を希望される方、海外で接種を受けられた方は電話申請はご利用いただけません。電子・郵送・窓口での申請を利用してください。