更新日：2024年4月8日

高額な医療費がかかることが想定されるとき（限度額適用認定証の申請）

高額な医療費がかかる場合に、事前に申請して交付された「限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）」を医療機関の窓口に提示することで、保険適用内の医療費の支払いを、自己負担限度額までにすることができます。

（注意）

• マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関では、「限度額適用認定証」がなくても、限度額を超える支払いが免除されます。
• 千代田区国保の保険料に未納があると利用できません。
• 所得が未申告の場合は正しい自己負担限度額にならない場合があります。

必要書類

• 限度額適用認定申請書（限度額適用・標準負担額減額認定申請書）（ワード：55KB）、限度額適用認定申請書（限度額適用・標準負担額減額認定申請書）（見本）（PDF：220KB）
• 委任状（対象者と同じ世帯の方以外が申請する場合に必要です）（ワード：28KB）

参考に見本を添付します。

（注意）

• 消せるペン（鉛筆・消せるボールペン等）は使用しないでください。
• 記載内容を訂正する場合、修正液等は使用せず、二重線を引いてください。

申請方法

申請書を区役所2階国民健康保険係の窓口に直接持参するか、国民健康保険係宛て郵送してください。区役所で直接申請した場合のみ、即日発行が可能です。

（注意）

• 70歳から74歳まで（前期高齢者）の方で、所得区分が「現3」「一般」の方は、高齢受給者証が限度額適用認定証の代わりになるため、限度額適用認定証の申請は不要です。

70歳未満の自己負担限度額（月額）

一覧表

所得区分 （旧ただし書所得）	3回目まで	4回目以降 （多数回該当）
901万円越 （ア）	252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、 超えた分の1％の額を252,600円に加える）	140,100円
600万円超～ 901万円（イ）	167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は、 超えた分の1％の額を167,400円に加える）	93,000円
210万円超～ 600万円（ウ）	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、 超えた分の1％の額を80,100円に加える）	44,400円
210万円以下 （エ）	57,600円	44,400円
住民非課税世帯 （オ）	35,400円	24,600円

70歳未満の方の場合は、負担能力に応じて加入者ひとりにつき、以下の基準となります。

• 70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。
• （ア）、（イ）、（ウ）、（エ）、（オ）は「限度額適用認定証」に表示される区分です。
• 所得申告をしていない世帯は（ア）の所得区分になります。
• 月の1日から月末までの受診を1か月として計算します。
• 2つの病院、診療所を同時にかかっている場合は、病院・診療所ごとに計算します。
• 同病院で内科などと歯科がある場合は、歯科は別に扱います。
• 1つの病院・診療所でも通院と入院は別計算です。
• 入院中の食事代や保険がきかない室料、差額ベッド料および歯科の自由診療等は、支給の対象外です。

70歳から74歳まで（前期高齢者）の自己負担限度額（月額）

一覧表

所得区分 （課税所得）	3回目まで 外来 （個人ごと）	外来＋入院 （世帯単位）	4回目以降 【多数回該当】	限度額証の 必要性の有無
現3 690万円以上	252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を252,600円に加える）	252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を252,600円に加える）	140,100円	無 （高齢受給者証を提示）
現2 380万円以上 ～690万円未満	167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を167,400円に加える）	167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を167,400円に加える）	93,000円	有 （要申請）
現1 145万円以上 ～380万円未満	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を80,100円に加える）	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を80,100円に加える）	44.400円	有 （要申請）
一般 145万円未満	18,000円 年間上限144,000円	57,600円	44,400円	無 （高齢受給者証を提示）
低2 住民非課税世帯2	8,000円	24,600円	-	有（要申請）
低1 住民非課税世帯1	8,000円	15,000円	-	有（要申請）

70歳以上の方は、外来分は加入者一人ひとりで計算しますが、入院がある場合には世帯単位で計算します。

70歳から74歳まで（前期高齢者）の方の場合は、負担能力に応じて加入者ひとりにつき、以下の基準となります。

• （現2）、（現1）、（低2）、（低1）は「限度額適用認定証」に表示される区分です。
• 所得申告をしていない世帯は（一般）の所得区分になります。
• 月の1日から月末までの受診を1か月として計算します。
• 外来は個人ごとに計算します。
• 外来と入院は合算して計算します。
• 病院・診療所・歯科の区別でなく合算して計算します。
• 入院中の食事代や保険がきかない室料、差額ベッド料および歯科の自由診療等は、支給の対象外です。