更新日：2024年6月4日

新型コロナワクチン 予防接種証明書（特例臨時接種）

特例臨時接種期間（令和6年3月31日まで）の予防接種証明書の申請受付を実施しています。

【重要】 「新型コロナワクチン接種証明書アプリ」および「接種証明書コンビニ交付」は令和6年3月31日（日曜日）をもってサービスを終了しました。

詳細は、「デジタル庁ウェブサイト：新型コロナワクチン接種証明書アプリ」（外部サイトへリンク）をご確認ください。

接種証明書が発行可能な方

千代田区で接種証明書を発行できる方は、接種時に千代田区に住民登録があり、千代田区発行の接種券で接種を受けた方です。接種券の発行自治体が千代田区以外の場合は、接種券発行自治体へお問い合わせください（千代田区で接種証明書は発行できません）。

（例） 1回目、2回目をA区で接種、3回目を千代田区で接種した場合、千代田区では3回目のみの接種証明書を発行します。

申請方法

以下の提出書類をご用意のうえ、千代田保健所健康推進課感染症対策係（予防接種担当）（千代田保健所5階）まで、郵送または窓口でご申請ください。

申請書類の受領から1週間程度お時間がかかります。即日での発行はできかねますので、日数に余裕をもってご申請ください。

提出書類

申請に必要な書類（本人申請）

新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書交付申請書	交付申請書（PDF：108KB） 交付申請書【記入例】（PDF：110KB）
旅券（パスポート）の写し （国内用を申請する方は不要です）	身分事項（顔写真のある）のページの記載すべてが確認できるようにコピーしてください。 接種証明書に旅券番号が記載されますので、有効期限が切れた旅券は使用できません。
接種券（接種済証）の写しまたは接種記録書の写し	千代田区に住民登録がある間に接種した記録を照合するため必要です。 例 4回目までの証明書が必要な場合、1～4回目までの接種済証等
本人確認書類の写し （旅券とは別のものが必要です）	名前、住所、生年月日がわかるもの 運転免許証、健康保険証、各種医療証、住民票など、返送先（住民票の住所）が記載されたもの

場合により必要な書類

代理人が申請する場合

• 本人の自署による委任状
• 代理人の本人確認書類（運転免許証、健康保険証など）

委任状様式（PDF：299KB）

接種済証等に記載されている氏名が通称名など旅券等の本人確認書類と異なる場合

• 本人確認書類に記載されている本名と通称名の対応が確認できる書類

旅券（パスポート）に記載されている旧姓・別性・別名・通称名の併記を希望する場合

• 旧姓・別性・別名・通称名が併記された確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、住民票の写し、戸籍謄（抄）本など）の写し

（注意）旧姓・別性・別名・通称名がもともとローマ字表記で、旅券のみで記載事項の確認ができる場合は不要です。

発行手数料

無料

接種証明書様式

直近5回分（7回接種した方は3～7回目）が印字されます。（令和5年6月19日から）

提出先

〒102-0074 千代田区九段北1-2-14
千代田保健所健康推進課 感染症対策係（予防接種担当）