更新日：2024年1月30日

医薬品・医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律の様式

申請書や届出の押印が不要になりました。

共通様式（薬事の各業態共通の様式）

• 1-1 許可証書換え交付申請書（PDF：88KB）、（ワード：30KB）、記載例（PDF：108KB）
• 1-2 許可証再交付申請書（PDF：98KB）、（ワード：29KB）、記載例（PDF：116KB）
• 1-3 変更届書（PDF：124KB）、（ワード：30KB）、記載例（PDF：128KB）
• 1-4 休止廃止再開届書（PDF：106KB）、（ワード：28KB）、記載例（PDF：124KB）
• 1-5 雇用証書（PDF：85KB）、（ワード：23KB）、記載例（PDF：95KB）

薬局・店舗販売業

• 2-1 薬局各申請書・届書の提出部数及び記載上の注意（PDF：242KB）
• 2-2 店舗販売業各申請書・届書の提出部数及び記載上の注意
• 2-3 薬局開設許可申請書（注意）（PDF：183KB）、（ワード：81KB）
• 2-4 店舗販売業許可申請書（注意）（PDF：171KB）、（ワード：82KB）
• 2-5 薬局開設許可更新申請書（PDF：143KB）、（ワード：32KB）、記載例（PDF：152KB）
• 2-6 店舗販売業許可更新申請書（PDF：145KB）、（ワード：31KB）、記載例（PDF：155KB）
• 2-7 取扱処方箋数届書（PDF：144KB）、（ワード：36KB）、記載例（PDF：168KB）
• 登録販売者制度の改正および関連様式については東京都保健医療局ホームページ「登録販売者制度の改正について（外部サイトへリンク）」をご参照ください。
• 薬局開設許可申請書に別紙を使用する場合の書類は東京都保健医療局ホームページ「薬局開設許可申請書（外部サイトへリンク）」をご参照ください。
• 店舗販売業許可申請書に別紙を使用する場合の書類は東京都保健医療局ホームページ「店舗販売業許可申請書（外部サイトへリンク）」をご参照ください。

（注意）薬局開設許可申請書、店舗販売業許可申請書の3ページ目については規定で定める様式ではなく、参考として掲載する参考様式です。
その他の様式については共通様式に掲載の様式をご使用ください。

薬局製剤製造業・製造販売業

• 3-1 薬局製剤製造販売業許可更新申請書（PDF：313KB）、（ワード：27KB）、記載例（PDF：137KB）
• 3-2 薬局製剤製造業許可更新申請書（PDF：314KB）、（ワード：27KB）、記載例（PDF：137KB）
• 3-3 薬局製剤製造販売承認事項軽微変更届書（PDF：84KB）、（ワード：26KB）、記載例（PDF：84KB）
• 3-4 薬局製剤製造販売届出事項変更届書（PDF：83KB）、（ワード：29KB）、記載例（PDF：96KB）

（注意） その他の様式については共通様式に掲載の様式をご使用ください。

高度管理医療機器販売業・貸与業

• 4-1 高度管理医療機器等販売業・貸与業各申請書・届書の提出部数及び記載上の注意（PDF：234KB）
• 4-2 高度管理医療機器等販売業貸与業許可申請書（PDF：159KB）、（ワード：36KB）、記載例（PDF：166KB）
• 4-3 高度管理医療機器等販売業貸与業許可更新申請書（PDF：156KB）、（ワード：35KB）、記載例（PDF：171KB）

（注意） その他の様式については共通様式に掲載の様式をご使用ください。

管理医療機器販売業・貸与業

• 5-1 管理医療機器販売業・貸与業各届書の提出部数及び記載上の注意（PDF：223KB）
• 5-2 管理医療機器販売業貸与業届書（PDF：121KB）、（ワード：32KB）、記載例（PDF：134KB）

（注意） その他の様式については共通様式に掲載の様式をご使用ください。