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更新日:2015年12月24日

未熟児養育医療

平成28年1月1日から手続きに個人番号(マイナンバー)が必要です。

入院医療が必要な次のいずれかに該当する未熟児の入院医療費を負担します。

  • (1)出生時体重2,000グラム以下のお子さん
  • (2)生活力が特に薄弱であって、一定の症状を示すお子さん

申請に必要なもの

次の1~3および5は、千代田保健所に用意してある指定の用紙で作成してください。

  1. 養育医療給付申請書(申請者の個人番号(マイナンバー)を記入する必要があります)
  2. 養育医療意見書
  3. 世帯調書
  4. 所得税額証明書(父・母)(下記の別表に記載の書類を1点提出してください)
  5. 乳幼児医療費助成代理受領委任状
  6. 健康保険証(父・母・乳児本人)
  7. 乳幼児医療証の写し

(注意)申請日が入院日から3か月を超えると、上記の他に「遅延理由書」が必要になります。

所得税額証明書の別表

提出書類

1月~3月に申請 4月~6月に申請 7月~12月に申請
所得税の確定申告書の写し 前々年分 前々年分 前年分
源泉徴収票の写し 前々年分 前々年分 前年分
住民税(非課税)証明書 前年分 前年分 当該年度分

生活保護受給証明書または中国残留邦人等の円滑な帰国の促進および永住帰国後の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯であることの証明書

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対象者(申請条件)

区内に居住する未熟児で、医師が入院養育を必要と認めたお子さん

実施(受付)場所

千代田保健所

負担費用

医療に要する費用を区が負担します(原則として、医療機関へ現物給付します)。ただし、各種医療保険等を先に適用します。
なお、所得税額に応じた自己負担額が生じる場合には、乳幼児医療助成制度が適用されます。

お問い合わせ

千代田保健所健康推進課保健予防係

〒102-0073 東京都千代田区九段北1-2-14 

電話番号:03-5211-8172

ファクス:03-5211-8192

メールアドレス:kenkousuishin@city.chiyoda.lg.jp

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