更新日：2025年3月3日

提出書類（介護予防支援）

原則として電子申請・届出システムからの受付とさせていただきます。電子申請・届出システムに関するご案内は「電子申請・届出システム」のページをご覧ください。

提出できない事情がある場合は、メールで提出をお願いします。

メールアドレス：kaigosoudan@city.chiyoda.lg.jp

• 件名に「届出の種類」と「事業所名または事業者名」を記載してください。
• 訂正・追加等で再送する場合は、件名に「再提出」・「追加提出」等の文言を追記してください。

介護保険法の一部改正により、令和6年4月から、地域包括支援センター（高齢者あんしんセンター）の設置者に加えて指定居宅介護支援事業者も介護予防支援事業者として指定を受けることにより、介護予防支援を行うことができるようになりました（介護予防ケアマネジメントは対象外）。詳細については本ページに掲載の参考資料（介護保険最新情報等）をご覧ください。

新規指定をご希望の場合は、下記のお問い合わせ先をご参照のうえ、事前に高齢介護課介護事業指定係へご連絡ください。

なお、地域包括支援センター（高齢者あんしんセンター）から委託を受けて介護予防ケアマネジメントや介護予防支援を行うことは指定の有無にかかわらず引き続き可能となりますのでご注意ください。

新規指定

新規指定にかかる届出は、指定予定日の前々月の末日までに区へ提出してください。

なお、新規指定の際には、書類提出の前に必ず区へご相談ください。

新規指定にあたっての必要書類は以下のファイルをご参照ください。

• 指定申請書 別紙様式第二号（一）（エクセル：30KB）
• 付表第二号（十二）（エクセル：18KB）
• （付表）添付書類・チェックリスト（エクセル：27KB）

指定更新

指定更新にかかる届出は、指定有効期間満了日の5日前までに区へ提出してください。

指定更新にあたっての必要書類は以下のファイルをご参照ください。

• 指定更新申請書 別紙様式第二号（二）（エクセル：30KB）
• 付表第二号（十二）（エクセル：18KB）
• （付表）添付書類・チェックリスト（エクセル：27KB）

変更届

変更にかかる届出は、変更があった日から10日以内に区へ提出してください。

変更にあたっての必要書類は以下のファイルをご参照ください。

• 変更届出書 別紙様式第二号（四）（エクセル：24KB）
• 付表第二号（十二）（エクセル：18KB）
• 変更届必要書類一覧（介護予防支援事業所）（エクセル：45KB）

廃止・休止・再開届

廃止・休止にかかる届出は、廃止・休止する日の1か月前まで、再開にかかる届出は、再開した日から10日以内に区へ提出してください。

• 廃止・休止届出書 別紙様式第二号（三）（エクセル：24KB）
• 再開届出書 別紙様式第二号（五）（エクセル：21KB）

加算届

加算にかかる届出は、加算算定開始日の前月15日までに区へ提出してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等（介護予防支援）（エクセル：65KB）

（注意） Excelデータにおけるシートのうち、（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は提出が必須となります。加算内容に応じた添付書類や届出については体制等状況一覧表の備考を参照のうえ、各届出書に記載されている備考等の指示に従い提出してください。なお、使用しなかったシートについてはすべて削除のうえ、提出をお願いします。

標準様式

• （標準様式1―11）勤務表 介護予防支援（エクセル：102KB）
• （標準様式3）平面図（エクセル：13KB）
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
• （標準様式6）誓約書（エクセル：25KB）
• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）

参考資料

• 介護保険最新情報Vol.1153「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」の公布について（通知）（PDF：482KB）
• 改正介護保険法の施行等について（報告）厚生労働省 社会保障審議会介護保険部会（第109回）資料3-1（PDF：4,075KB）
• 介護保険最新情報Vol.1260「指定居宅介護支援事業者が市町村長からの指定を受けて介護予防支援を実施する場合の留意事項について」（PDF：580KB）
• 介護保険最新情報Vol.1283「「指定居宅介護支援事業者が市町村長からの指定を受けて介護予防支援を実施する場合の留意事項について」に関するQ＆A」の送付について（PDF：178KB）