更新日：2025年3月6日

提出書類（介護予防・日常生活支援総合事業）

原則として電子申請・届出システムからの受付とさせていただきます。電子申請・届出システムに関するご案内は「電子申請・届出システム」のページをご覧ください。

提出できない事情がある場合は、メールで提出をお願いします。

メールアドレス：kaigosoudan@city.chiyoda.lg.jp

• 件名に「届出の種類」と「事業所名または事業者名」を記載してください。
• 訂正・追加等で再送する場合は、件名に「再提出」・「追加提出」等の文言を追記してください。

新規指定

新規指定にかかる届出は、指定予定日の前々月の末日までに区へ提出してください。
なお、新規指定の際には、書類提出の前に必ず区へご相談ください。

新規指定にあたっての必要書類は以下のファイルをご参照ください。

• 指定申請書 別紙様式第三号（四）（エクセル：35KB）
• 付表第三号（一）・（二）（エクセル：60KB）
• （付表）添付書類・チェックリスト（エクセル：38KB）

指定更新

指定更新にかかる届出は、指定有効期間満了日の3か月前までに区へ提出してください。

指定更新にあたっての必要書類は以下のファイルをご参照ください。

• 指定更新申請書 別紙様式第三号（五）（エクセル：30KB）
• 付表第三号（一）・（二）（エクセル：60KB）
• （付表）添付書類・チェックリスト（エクセル：38KB）

変更届

変更にかかる届出は、変更があった日から10日以内に区へ提出してください。

変更にあたっての必要書類は以下のファイルをご参照ください。

• 変更届出書 別紙様式第三号（一）（エクセル：23KB）
• 付表第三号（一）・（二）（エクセル：60KB）
• 変更届必要書類一覧（総合事業）（エクセル：51KB）

廃止・休止・再開届

廃止・休止にかかる届出は、廃止・休止する日の1か月前まで、再開にかかる届出は、再開した日から7日以内に区へ提出してください。

• 廃止・休止届出書 別紙様式第三号（三）（エクセル：24KB）
• 再開届出書 別紙様式第三号（二）（エクセル：21KB）

加算届

加算にかかる届出は、加算算定開始日の前月15日までに区へ提出してください。

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書等（エクセル：110KB）

（注意） Excelファイルにおけるシートのうち、（別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書および（別紙1-4-2）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表は提出が必須となります。加算内容に応じた添付書類や届出については体制等状況一覧表の備考を参照のうえ、各届出書に記載されている備考等の指示に従い提出してください。なお、使用しなかったシートについてはすべて削除のうえ、提出をお願いします。

（重要） 令和6年度介護報酬改定に係る緩和措置終了に伴い、令和7年4月から、訪問型サービス（A2、A3）について業務継続計画（BCP）未策定減算の適用が開始されます。減算とならないためには、適切に措置を講じていただいたうえ、記入例（PDF：342KB）のとおり、「基準型」であることが分かる（別紙50）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書の提出が必要となります。また、（別紙1-4-2）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表もあわせて提出をお願いします。

標準様式

• （標準様式1-1）勤務表 訪問型サービス（エクセル：106KB）
• （標準様式1-2）勤務表 通所型サービス（エクセル：304KB）
• （標準様式2）平面図（エクセル：13KB）
• （標準様式3）設備等一覧表（エクセル：14KB）
• （標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
• （標準様式5）誓約書（エクセル：14KB）