更新日：2025年3月6日

提出書類（地域密着型サービス）

原則として電子申請・届出システムからの受付とさせていただきます。電子申請・届出システムに関するご案内は「電子申請・届出システム」のページをご覧ください。

提出できない事情がある場合は、メールで提出をお願いします。

メールアドレス：kaigosoudan@city.chiyoda.lg.jp

• 件名に「届出の種類」と「事業所名または事業者名」を記載してください。
• 訂正・追加等で再送する場合は、件名に「再提出」・「追加提出」等の文言を追記してください。

新規指定

新規指定にかかる届出は、指定予定日の前々月の末日までに区へ提出してください。

なお、新規指定の際には、書類提出の前に必ず区へご相談ください。

サービスごとの必要書類は以下のファイルをご参照ください。

• 指定申請書 別紙様式第二号（一）（エクセル：30KB）
• 付表第二号（一）～（十）（エクセル：230KB）
• （付表）添付書類・チェックリスト（エクセル：172KB）

指定更新

指定更新にかかる届出は、指定有効期間満了日の5日前までに区へ提出してください。

サービスごとの必要書類は以下のファイルをご参照ください。

• 指定更新申請書 別紙様式第二号（二）（エクセル：30KB）
• 付表第二号（一）～（十）（エクセル：230KB）
• （付表）添付書類・チェックリスト（エクセル：172KB）

変更届

変更にかかる届出は、変更があった日から10日以内に区へ提出してください。

変更にあたっての必要書類は以下のファイルをご参照ください。

• 変更届出書 別紙様式第二号（四）（エクセル：24KB）
• 付表第二号（一）～（十）（エクセル：230KB）
• 変更届必要書類一覧（地域密着型サービス）（エクセル：27KB）

廃止・休止・再開届

廃止・休止にかかる届出は、廃止・休止する日の1か月前まで、再開にかかる届出は、再開した日から10日以内に区へ提出してください。

• 廃止・休止届出書 別紙様式第二号（三）（エクセル：24KB）
• 再開届出書 別紙様式第二号（五）（エクセル：21KB）

加算届

加算にかかる届出は、加算算定開始日の前月15日までに区へ提出してください（認知症対応型共同生活介護事業所については、算定開始月の1日まで）。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等（地域密着型サービス）（エクセル：468KB）

（注意） Excelデータにおけるシートのうち、（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は提出が必須となります。加算内容に応じた添付書類や届出については備考（1-3）のシートを参照のうえ、各届出書に記載されている備考等の指示に従い提出してください。なお、使用しなかったシートについてはすべて削除のうえ、提出をお願いします。

（重要） 令和6年度介護報酬改定に係る緩和措置終了に伴い、令和7年4月から、以下のサービスについて業務継続計画（BCP）未策定減算、身体拘束廃止未実施減算の適用が開始されます。減算とならないためには、適切に措置を講じていただいたうえ、記入例（PDF：469KB）のとおり、それぞれの加算区分で「基準型」であることが分かる（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出が必要となります。また、（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表もあわせて提出をお願いします。

【業務継続計画未策定減算が適用されるサービス】
定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護

【身体拘束廃止未実施減算が適用されるサービス】
（看護）小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）、短期利用型の認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）、短期利用型の地域密着型特定施設入居者生活介護

指定辞退届

指定辞退にかかる届出は、指定を辞退する日の1か月前までに区へ提出してください。

• 指定辞退届出書 別紙様式第二号（六）（エクセル：23KB）

標準様式

• （標準様式1-1）勤務表 夜間対応型訪問介護（エクセル：178KB）
• （標準様式1-2）勤務表 認知症対応型通所介護（エクセル：304KB）
• （標準様式1-3）勤務表 小規模多機能型居宅介護（エクセル：219KB）
• （標準様式1-4）勤務表 認知症対応型共同生活介護（エクセル：218KB）
• （標準様式1-5）勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：197KB）
• （標準様式1-6）勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：321KB）
• （標準様式1-7）勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：190KB）
• （標準様式1-8）勤務表 看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：220KB）
• （標準様式1-9）勤務表 地域密着型通所介護（エクセル：306KB）
• （標準様式1-10）勤務表 療養通所介護（エクセル：291KB）
• （標準様式2）管理者経歴書（エクセル：17KB）
• （標準様式3）平面図（エクセル：13KB）
• （標準様式4）設備等一覧表（エクセル：14KB）
• （標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
• （標準様式6）誓約書（エクセル：25KB）
• （標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）