更新日：2024年9月25日
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申請書類一覧（在宅支援サービス関係）
- 在宅支援ホームヘルプサービス利用申請書（PDF：99KB）
- 在宅支援ホームヘルプサービス変更申請書（PDF：92KB）
- 在宅支援ホームヘルプサービス 事前チェック表（上乗せ）（PDF：75KB）
- 在宅支援ホームヘルプサービス 事前チェック表（外出）（PDF：65KB）
- 在宅訪問リハビリ支援事業利用申請書（PDF：85KB）
- 入院生活支援申請書（PDF：102KB）
- おむつ申請書（現金助成）（PDF：186KB）
- おむつ申請書（現金助成・亡くなった方用）（PDF：181KB）
- 紙おむつ申出書兼念書（現金助成・亡くなった方用）（PDF：64KB）
- おむつ指定証明書（現金助成・病院用）（PDF：44KB）
- おむつ指定証明書（現金助成・施設用）（PDF：44KB）
- 高齢者紙おむつ等申請書（現物支給）（PDF：74KB）
- おむつ調査書（PDF：91KB）
- 寝具乾燥サービス利用申請書（PDF：70KB）
- 高齢者訪問理美容サービス利用申請書（PDF：78KB）
- 後期高齢者入院時負担軽減申請書（PDF：678KB）
- 後期高齢者入院時負担軽減申請書（亡くなった方用）（PDF：170KB）
- 後期高齢者入院時負担軽減申出書兼念書（亡くなった方用）（PDF：66KB）
- 千代田区救急通報システム利用申請書兼登録書（新規・変更）（PDF：134KB）
- 救急医療情報キット申請書（PDF：102KB）
- 高齢者食事支援サービス利用申請書（PDF：362KB）
- 高齢者食事支援サービス変更届（PDF：144KB）
- 高齢者いきいき相談電話訪問利用申請書（PDF：323KB）
- 自動通話録音機設置申請書（PDF：279KB）
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お問い合わせ
＜ホームヘルプサービス・在宅訪問リハビリ支援事業＞
保健福祉部高齢介護課介護事業指定係
〒102-8688 東京都千代田区九段南1-2-1
電話番号：03-5211-4336
ファクス：03-3288-1365
メールアドレス：koureikaigo@city.chiyoda.lg.jp
＜高齢者食事支援サービス・高齢者いきいき相談電話訪問事業＞
保健福祉部在宅支援課相談係
〒102-0074 東京都千代田区九段南1-6-10
電話番号：03-6265-6483
ファクス：03-3265-1163
メールアドレス：zaitakushien@city.chiyoda.lg.jp
＜それ以外＞
保健福祉部在宅支援課在宅支援係
〒102-8688 東京都千代田区九段南1-6-10
高齢者サポートセンター かがやきプラザ
電話番号：03-6265-6482
ファクス：03-3265-1163
メールアドレス：zaitakushien@city.chiyoda.lg.jp
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