更新日：2023年10月11日
ここから本文です。
申請書類一覧（在宅支援サービス関係）
- 在宅支援ホームヘルプサービス利用申請書（PDF：99KB）
- 在宅支援ホームヘルプサービス変更申請書（PDF：92KB）
- 在宅支援ホームヘルプサービス 事前チェック表（上乗せ）（PDF：75KB）
- 在宅支援ホームヘルプサービス 事前チェック表（外出）（PDF：65KB）
- 在宅訪問リハビリ支援事業利用申請書（PDF：85KB）
- 入院生活支援申請書（PDF：102KB）
- おむつ申請書（現金助成）（PDF：186KB）
- おむつ申請書（現金助成・亡くなった方用）（PDF：181KB）
- 紙おむつ申出書兼念書（現金助成・亡くなった方用）（PDF：64KB）
- おむつ指定証明書（現金助成・病院用）（PDF：44KB）
- おむつ指定証明書（現金助成・施設用）（PDF：44KB）
- 高齢者紙おむつ等申請書（現物支給）（PDF：74KB）
- おむつ調査書（PDF：91KB）
- 寝具乾燥サービス利用申請書（PDF：70KB）
- 高齢者訪問理美容サービス利用申請書（PDF：78KB）
- 後期高齢者入院時負担軽減申請書（PDF：678KB）
- 後期高齢者入院時負担軽減申請書（亡くなった方用）（PDF：170KB）
- 後期高齢者入院時負担軽減申出書兼念書（亡くなった方用）（PDF：66KB）
- 千代田区救急通報システム利用申請書兼登録書（新規・変更）（PDF：123KB）
- 救急医療情報キット申請書（PDF：102KB）
- 高齢者食事支援サービス利用申請書（PDF：362KB）
- 高齢者食事支援サービス変更届（PDF：144KB）
- 高齢者いきいき相談電話訪問利用申請書（PDF：323KB）
- 自動通話録音機設置申請書（PDF：279KB）
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。
お問い合わせ
＜ホームヘルプサービス・在宅訪問リハビリ支援事業＞
保健福祉部高齢介護課介護事業指定係
〒102-8688 東京都千代田区九段南1-2-1
電話番号：03-5211-4336
ファクス：03-3288-1365
メールアドレス：koureikaigo@city.chiyoda.lg.jp
＜高齢者食事支援サービス・高齢者いきいき相談電話訪問事業＞
保健福祉部在宅支援課相談係
〒102-0074 東京都千代田区九段南1-6-10
電話番号：03-6265-6483
ファクス：03-3265-1163
メールアドレス：zaitakushien@city.chiyoda.lg.jp
＜それ以外＞
保健福祉部在宅支援課在宅支援係
〒102-8688 東京都千代田区九段南1-6-10
高齢者サポートセンター かがやきプラザ
電話番号：03-6265-6482
ファクス：03-3265-1163
メールアドレス：zaitakushien@city.chiyoda.lg.jp
より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください