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ホーム > 暮らし・手続き > 保険・年金 > 介護保険(事業者の方へ) > 要介護認定等に係る資料提供依頼書について

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更新日:2017年3月17日

要介護認定等に係る資料提供依頼書について

請求できる事業者

請求できるのは、居宅介護支援事業者・施設です。

介護サービス計画作成および介護サービスの提供のため資料(認定調査票・特記事項・主治医意見書)が必要な場合に、「要介護認定に係る資料提供依頼書(PDF:63KB)」を提出してください。

上記以外の目的(本人や家族等からの開示請求)では請求できません。

請求方法

請求方法は2通りです。

  1. 依頼書を直接窓口(区役所3階 高齢介護課介護認定係)へ持参
  2. 依頼書を郵送(高齢介護課介護認定係あて)

(個人情報保護のため、ファクスでの申請は受け付けていません)

注意:

  • 資料のお渡しを郵送でご希望の場合、郵送代は自己負担となりますので、依頼書と併せて返信用封筒(切手を貼ったもの)をご提出ください。
    窓口で受け取る場合は、依頼書のみの提出で構いません。
  • 認定申請時に資料提供についての本人の同意がない場合や、千代田区から転出された方で居宅サービス計画作成の届け出が確認できない場合等の資料提供はできません。

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お問い合わせ

保健福祉部高齢介護課介護認定係

〒102-8688 東京都千代田区九段南1-2-1

電話番号:03-5211-4225

ファクス:03-3239-8606

メールアドレス:koureikaigo@city.chiyoda.lg.jp

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