更新日：2024年9月20日

要介護認定等に係る情報提供について

居宅サービス計画、施設サービス計画または介護予防サービス計画を作成するために、認定調査票・特記事項・主治医意見書が必要な場合は、次のとおり申請をすることができます。

申請できる方

1. 居宅介護支援事業所の方
2. 介護保険施設の方

（注意） 認定結果や有効期間、認定日等が必要で、本人や家族等が申請する場合は、要介護認定等に係る結果情報提供についてをご覧ください。
 

申請方法

申請は、直接窓口（区役所3階の高齢介護課介護認定係）へ持参するか、郵送で受け付けています。

1. 要介護認定等の情報提供に係る申出書（PDF：140KB）
2. 介護支援専門員証等の申出者の公的な顔写真付きの身分証明書
   （注意） ない場合は、保険証等の公的な顔写真のない身分証明書2点
3. 従業員証その他居宅介護支援事業所や介護保険施設の従業員であることを証する書類
4. 本人と締結した介護サービスに係る契約書
   （注意） 千代田区に居宅サービス計画作成依頼届出書または介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書を提出している場合は不要
5. 郵送での返送を希望する場合は、切手を貼付した返信用封筒

注意事項

• 個人情報保護のため、ファクスでは受け付けていません。
• 介護認定申請時に情報提供について本人の同意がない場合は、同意書（PDF：77KB）の提出が必要です。
• 申出書を受理した翌日以降に受け取ることができます。なお、午後4時以降に受理したものについては、翌日の午後1時以降に受け取ることができます。郵送は、受理した日の翌日に発送します。