更新日：2024年6月25日

里帰りや長期入院での定期予防接種費用の償還払い制度

里帰りや長期入院の事情で区が指定する医療機関以外での定期予防接種を希望される方へ、接種費用の全額または一部を助成します（ワクチンの種類により限度額が異なります）。

対象となるケース

• 出産・育児のため里帰りしており、しばらくの間里帰り先に滞在される方で、23区内の指定医療機関以外で定期予防接種を行う場合（里帰り先で生まれたお子さんの他に、同行している兄弟も対象です）
• 長期入院のため、23区内の指定医療機関以外で定期予防接種を行う場合（入院しているお子さん本人のみ対象です）

対象となる定期予防接種

• ヒブ
• 五種混合
• 小児用肺炎球菌
• 四種混合
• 不活化ポリオ
• BCG
• 水痘（水ぼうそう）
• DT二種混合
• MR
• 日本脳炎
• HPV（子宮頸がん）
• B型肝炎
• ロタウイルス

（注意） 法定の接種対象年齢に限ります。上記以外の予防接種は対象外です。

対象期間

里帰り

出産予定日の6か月前から出産日の6か月後までに実施したもの（里帰り先に同行した兄弟の定期予防接種も同様です）

長期入院

入院している期間に実施したもの

申請期限

接種日から1年以内
（注意） 複数回接種する場合は、最初に接種した日から1年以内に、一括して申請してください。

対象となる費用

予防接種にかかった自己負担額
（注意） 接種ワクチンによって還付の限度額は異なります。

• 限度額単価表（令和5年度、令和6年度）（PDF：145KB）

支払い方法

申請された内容を確認し、申請者の指定する銀行口座へ振り込みます。申請受付から入金まで2～3か月かかります。

償還金を受け取るまでの流れ

1.予防接種実施依頼書の申請

千代田保健所健康推進課感染症対策係へ、メールまたは郵送で申請してください。メールの場合は、必ず件名を「里帰り・長期入院での定期予防接種費用の償還払い制度」としてください。

発行まで1週間から1か月程度かかります。

（注意） メール、郵送での申請は以下の予防接種実施依頼書申請（受付）用紙を利用してください。

• 予防接種実施依頼書申請（受付）用紙（里帰りのお子さん用）（PDF：211KB）、（ワード：68KB）
• 予防接種実施依頼書申請（受付）用紙（長期入院のお子さん用）（PDF：142KB）、（ワード：70KB）

2.予防接種の実施

医療機関に予防接種実施依頼書と予診票、母子健康手帳を持参してください。費用は一旦自己負担でお支払いください。

3.接種費用償還の請求

次の書類を千代田保健所健康推進課感染症対策係へ郵送または持参してください。

• 千代田区子ども定期予防接種費用助成申請書兼口座振替依頼書（PDF：114KB）、（記入例）千代田区子ども定期予防接種費用助成申請書兼口座振替依頼書（PDF：276KB）
• 予防接種を実施した医療機関等が発行した領収書と診療明細書（原本）
• 接種済みの予診票の原本、または写し
• 母子健康手帳の表紙および予防接種欄の写し

（注意）

• 予診票および母子健康手帳記載の診察月日と領収書の診察月日が一致していることが必要です。
• 申請書兼口座振替依頼書は保健所にも用意しています。窓口で申請書兼口座振替依頼書を記入する場合は、振り込み先の口座番号のわかるもの（通帳など）と印鑑（スタンプ印不可）を持参してください。