更新日：2021年4月30日

高額な医療費を支払ったとき（高額療養費の支給申請）

病気やけがで医療機関（薬局含む）にかかり、窓口で支払った保険適用分の医療費が、1か月で自己負担限度額（年齢や所得に応じて設定）の上限を超えた場合に、その超えた額を支給します。自己負担限度額は下表のとおりです。

（注意）

• 千代田区国保の保険料に未納があると利用できません。
• 所得が未申告の場合は正しい自己負担限度額にならない場合があります。

必要書類

• 国民健康保険高額療養費支給申請（請求）書、国民健康保険高額療養費支給申請（請求）書（見本）（PDF：54KB）
• 委任状（世帯主以外の口座に入金を希望する場合に必要です）（ワード：27KB）、委任状（見本）（PDF：28KB）

見本を参考に添付します。

（注意）

• 支給対象の世帯に申請書を送付します。病院の受診情報がわかり次第送付しますので、受診から申請書が届くまで3か月程度かかります。
• 申請書には同じ認印を、計2か所に押印してください。スタンプ式印鑑は使用しないでください。
• 消せるペン（鉛筆・消せるボールペン等）は使用しないでください。
• 記載内容を訂正する場合、修正液等は使用せず、二重線を引き、申請書に押印した印を、二重線の上に押印してください。
• 請求書に記載する口座番号は、右詰めでご記入ください。ゆうちょ銀行を指定する場合、店番号は3ケタ、口座情報は7ケタに変換されたものをご記入ください。

申請方法

申請書を区役所2階国民健康保険係の窓口に直接持参するか、国民健康保険係宛て郵送してください。

（注意）

• 申請期限は、診療を受けた翌月から2年間です。
• 申請から支給されるまで1か月程度かかります。

70歳未満の自己負担限度額（月額）

一覧表

所得区分 （旧ただし書所得）	3回目まで	4回目以降 （多数回該当）
901万円超（ア）	252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、 超えた分の1％の額を252,600円に加える）	140,100円
600万円超～901万円（イ）	167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は、 超えた分の1％の額を167,400円に加える）	93,000円
210万円超～600万円（ウ）	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、 超えた分の1％の額を80,100円に加える）	44,400円
210万円以下（エ）	57,600円	44,400円
住民非課税世帯（オ）	35,400円	24,600円

70歳未満の方の場合は、負担能力に応じて加入者ひとりにつき、以下の基準となります。

• 70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。
• （ア）、（イ）、（ウ）、（エ）、（オ）は「限度額適用認定証」に表示される区分です。
• 所得申告をしていない世帯は（ア）の所得区分になります。
• 月の1日から月末までの受診を1か月として計算します。
• 2つの病院、診療所を同時にかかっている場合は、病院・診療所ごとに計算します。
• 同病院で内科などと歯科がある場合は、歯科は別に扱います。
• 1つの病院・診療所でも通院と入院は別計算です。
• 入院中の食事代や保険がきかない室料、差額ベッド料および歯科の自由診療等は、支給の対象外です。

70歳から74歳まで（前期高齢者）の自己負担限度額（月額）

70歳以上の方は、外来分は加入者一人ひとりで計算しますが、入院がある場合には世帯単位で計算することがあります。

一覧表

所得区分 （課税所得）	3回目まで 外来 （個人ごと）	外来＋入院 （世帯単位）	4回目以降 （多数回該当）	限度額証の 必要性の有無
現3 690万円以上	252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を252,600円に加える）	252,600円 （医療費が842,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を252,600円に加える）	140,100円	無 （高齢受給者証を提示）
現2 380万円以上 ～690万円未満	167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を167,400円に加える）	167,400円 （医療費が558,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を167,400円に加える）	93,000円	有 （要申請）
現1 145万円以上 ～380万円未満	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を80,100円に加える）	80,100円 （医療費が267,000円を超えた場合は、 その超えた分の1％の額を80,100円に加える）	44.400円	有 （要申請）
一般 145万円未満	18,000円 年間上限144,000円	57,600円	44,400円	無 （高齢受給者証を提示）
低2 住民非課税世帯2	8,000円	24,600円	-	有（要申請）
低1 住民非課税世帯1	8,000円	15,000円	-	有（要申請）

70歳から74歳まで（前期高齢者）の方の場合は、負担能力に応じて加入者ひとりにつき、以下の基準となります。

• （現2）、（現1）、（低2）、（低1）は「限度額適用認定証」に表示される区分です。
• 所得申告をしていない世帯は（一般）の所得区分になります。
• 月の1日から月末までの受診を1か月として計算します。
• 外来は個人ごとに計算します。
• 外来と入院は合算して計算します。
• 病院・診療所・歯科の区別でなく合算して計算します。
• 入院中の食事代や保険がきかない室料、差額ベッド料および歯科の自由診療等は、支給の対象外です。