更新日：2021年4月30日

医療機関に保険証が提示できず診療をうけたとき、10割の医療費を支払ったとき、他の健康保険組合に医療費を返還したとき（療養費の支給申請）

保険証を提示することで、自己負担分以外の医療費は、千代田区が負担することになります。しかし、何らかの理由により10割の医療費を本人が負担した際は、その申請をすることで、自己負担分での受診料になるよう、差額の返金を受けられる場合があります。

（注意） 千代田区国保の保険料に未納があると利用できません。

必要書類

• 国民健康保険療養費支給申請書（PDF：105KB）、国民健康保険療養費支給申請書（見本）（PDF：68KB）
• 請求書（ワード：22KB）、請求書（見本）（PDF：35KB）
• 委任状（世帯主以外の口座に入金を希望する場合に必要です）（PDF：58KB）
• 診療報酬明細書または調剤報酬明細書
• 領収書（医療機関に10割を支払ったことがわかるものまたは健康保険組合へ支払ったことがわかるもの）

見本を参考に添付します。

（注意）

• 請求書に認印を、計2か所に押印してください。スタンプ式印鑑は使用しないでください。
• 消せるペン（鉛筆・消せるボールペン等）は使用しないでください。
• 記載内容を訂正する場合、修正液等は使用せず、二重線を引いてください。
• 請求書に記載する口座番号は、右詰めでご記入ください。ゆうちょ銀行を指定する場合、店番号は3ケタ、口座情報は7ケタに変換されたものをご記入ください。
• 診療報酬明細書、調剤報酬明細書は、医療機関でのお支払い時に受け取るものとは異なります。別途、医療機関から取り寄せていただく必要があります。他の健康保険組合へお支払いした時は、健康保険組合から取り寄せてください。
• 申請書は各月ごと、入院・通院ごとに1枚ずつ必要です。

申請方法

必要書類を区役所2階国民健康保険係の窓口に直接持参するか、国民健康保険係宛て郵送してください。

（注意）

• 申請期限は、医療費を支払ってから2年間です。
• 審査に1～2か月、審査後の支給手続きに1か月程度かかりますので、申請から支給まで3か月程度かかります。

その他説明事項

• 郵送で申請できますが、書類確認の際に電話などで聞き取りを行うことがあります。
• 子どもの医療費の場合、支給決定後にこども医療費助成の制度が申請できます。療養費の支給決定通知、領収書などが必要です。申請については子育て推進課、手当・医療係へご連絡ください。