更新日：2021年5月20日

骨髄移植やさい帯血などの搬送費や、重病人を緊急やむを得ない理由で医師の指示により入院や転院をするための費用を負担したとき（移送費の支給申請）

支給要件

• 移送の目的である療養が保険診療として適切である。
• 患者が療養の原因である病気・けがにより移動が困難である。
• 緊急その他やむを得ないこと。

上記の条件すべてに該当すると認められた場合で、医師の指示により移送が必要と判断された場合は移送費が支給されます。

必要書類

• 移送費支給申請書（PDF：92KB）
• 請求書（ワード：22KB）（「請求書及び委任状」を使用する場合は不要です）
• 請求書及び委任状（ワード：36KB）（世帯主以外の口座に入金を希望する場合に必要です）
• 移送を必要とする医師の意見書（PDF：55KB）
• 移送にかかった領収書（原本）

（注意）

• 請求書に認印を、計2か所に押印してください。スタンプ式印鑑は使用しないでください。
• 消せるペン（鉛筆・消せるボールペン等）は使用しないでください。
• 記載内容を訂正する場合、修正液等は使用せず、二重線を引いてください。
• 請求書に記載する口座番号は、右詰めでご記入ください。ゆうちょ銀行を指定する場合、店番号は3ケタ、口座情報は7ケタに変換されたものをご記入ください。

申請方法

必要書類を区役所2階国民健康保険係の窓口に直接持参するか、国民健康保険係宛て郵送してください。

（注意） 申請期限は、移送費を支払ってから2年間です。

その他説明事項

• 最も経済的な通常の経路・方法により移送された場合の費用により算定した額の範囲内での実費となります。
• 医師・看護師等の付添人については、医師が判断した場合に限り、原則として一人分の交通費が算定されます。
• 通院にかかる費用や患者本人の希望による転院は認められません。