更新日：2022年7月5日

国民健康保険および後期高齢者医療「はり・きゅう・マッサージ」施術に関する補助事業に係る施術所の指定

千代田区国保にご加入の40歳～74歳の方が、1人につき年度内24回の補助がうけられる「はり・きゅう・マッサージ施設利用券」が利用できる施術所に登録することができます。下記に抵触した場合は指定施術所の取り消しを行うこともあります。取り消された指定開設者は、直ちに施設指定書を返還してください。

指定要件

• 千代田区内に開設し「あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律」の規定に基づき届出を行った施術所

（注意） 接骨院は含みません。

新規登録のとき

必要書類

• 施設指定申請書（PDF：91KB）
• 施術所開設届（写）
• 施術者名簿（ワード：44KB）
• 施術者の免許証（写）

申請手続きの流れ

必要書類を区役所2階国民健康保険係の窓口に直接持参してください。

（注意）

• 千代田区で内容を審査（面談含む）し、申請内容が適当と認めたときは、施設指定書（様式第2号）を交付します。
• 交付された施設指定書は、利用者の見やすい場所に掲示してください。

登録した内容に変更したいとき・指定書の再交付を受けたいとき・施術登録を辞退するとき・施術所を廃業するとき

必要書類

• 変更時：変更届（PDF：97KB）
• 再交付時：施設指定書再交付申請書（PDF：97KB）
• 辞退・廃業時：辞退届（PDF：100KB）

（注意） 申請によってその他に必要な書類が異なります。参考資料をご覧いただくか、国民健康保険係へお問い合わせください。

（参考）
「はり・きゅう・マッサージ」施術に対する補助事業指定に必要な書類一覧（ワード：25KB）

利用券の払い戻しを受けたいとき

4半期に1度、受診時に利用者から受け取った利用券を精算することができます。

必要書類

• 千代田区国民健康保険「はり・きゅう・マッサージ」施術に関する請求書（ワード：34KB）
• 千代田区国民健康保険「はり・きゅう・マッサージ」施術実施報告書（エクセル：35KB）
• 千代田区国民健康保険「はり・きゅう・マッサージ」施術に関する請求書（PDF：98KB）
• 千代田区国民健康保険「はり・きゅう・マッサージ」施術実施報告書（PDF：58KB）
• 千代田区後期高齢者医療保険「はり・きゅう・マッサージ」施術に関する請求書（ワード：34KB）
• 千代田区後期高齢者医療保険「はり・きゅう・マッサージ」施術実施報告書（エクセル：35KB）
• 千代田区後期高齢者医療保険「はり・きゅう・マッサージ」施術に関する請求書（PDF：98KB）
• 千代田区後期高齢者医療保険「はり・きゅう・マッサージ」施術実施報告書（PDF：58KB）

申請方法

必要書類を区役所2階国民健康保険係の窓口に直接持参するか、国民健康保険係宛て郵送してください。申請期限は下記のとおりです。期限後の申請はお受けできませんので期限を遵守してください。

4月～6月診療分：翌7月10日まで

7月～9月診療分：翌10月10日まで

10月～12月診療分：翌1月10日まで

1月～3月診療分：翌4月10日まで

• 消せるペン（鉛筆・消せるボールペン等）は使用しないでください。
• 記載内容を訂正する場合、修正液等は使用せず、二重線を引いてください。
• 請求書に記載する口座番号は、右詰めでご記入ください。ゆうちょ銀行を指定する場合、店番号は3ケタ、口座情報は7ケタに変換されたものをご記入ください。