更新日：2024年11月15日
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環境衛生 様式集
各項目は、添付PDFまたはワードファイル欄からご覧になれます。
なお、新規開設・更新時の申請書等は、千代田保健所窓口で交付しています。
理容所・美容所
- 理美容所変更届（PDF：84KB）、（ワード：33KB）
- 理美容所（従業者）変更届（PDF：194KB）、（ワード：38KB）
- 診断書（見本）（PDF：54KB）
- 理美容所の開設者の地位承継届
- 営業の地位承継についての同意書（PDF：59KB）、（ワード：20KB）
- 理美容所廃止届（PDF：91KB）、（ワード：30KB）
クリーニング所
- クリーニング所変更届（PDF：90KB）、（ワード：31KB）
- クリーニング所（従業者）変更届（PDF：96KB）、（ワード：35KB）
- クリーニング所の営業者の地位承継届
- 営業の地位承継についての同意書（PDF：59KB）、（ワード：20KB）
- クリーニング所廃止届（PDF：88KB）、（ワード：29KB）
コインオペレーションクリーニング（いわゆるコインランドリー）
- コインオペレーションクリーニング営業施設開設届（PDF：87KB）、（ワード：32KB）
- コインオペレーションクリーニング営業施設概要（PDF：104KB）、（エクセル：80KB）
- コインオペレーションクリーニング営業施設変更届（PDF：75KB）、（ワード：29KB）
- コインオペレーションクリーニング営業施設廃止届（PDF：71KB）、（ワード：29KB）
- 千代田区コインオペレーションクリーニング営業施設の衛生指導要綱（PDF：105KB）
- 「利用者遵守事項」掲示（例）（PDF：82KB）
旅館業
- 旅館業変更届（PDF：94KB）、（ワード：34KB）
- 不適格者条項に該当しないことの申告書（PDF：56KB）、（ワード：22KB）
- 旅館業営業承継承認申請書
- 旅館業廃止届（PDF：92KB）、（ワード：34KB）
公衆浴場
- 浴場業変更届（PDF：91KB）、（ワード：31KB）
- 公衆浴場営業承継届
- 浴場業廃止届（PDF：85KB）、（ワード：31KB）
興行場
プール
- プール変更届（PDF：91KB）、（ワード：31KB）
- プール経営承継届
- プール再開（廃止）届（PDF：90KB）、（ワード：31KB）
- プール日誌等様式（平成20年4月1日改正）（PDF：210KB）、（ワード：47KB）
- 千代田区プールの安全管理に関する条例・条例施行規則（平成20年4月1日改正）（PDF：271KB）
温泉
- 温泉利用許可申請書（PDF：140KB）、（ワード：61KB）
- 温泉成分など掲示届（PDF：91KB）、（ワード：52KB）
- 温泉利用施設変更届（PDF：78KB）、（ワード：33KB）
- 温泉利用施設廃止（停止）届（PDF：75KB）、（ワード：41KB）
- 申告書（PDF：44KB）、（ワード：29KB）
建築物衛生法関係
各項目の書式は次のとおりです。なお、新規開設・更新時の申請書等は、千代田保健所の窓口で交付しています。
- 特定建築物届書（PDF：94KB）、（ワード：25KB）
- 特定建築物概要書（PDF：241KB）、（ワード：37KB）
- 特定建築物概要 記入上の注意事項（PDF：204KB）
- 特定建築物変更（廃止）届（第2号様式）（PDF：102KB）、（ワード：25KB）
- 年間管理計画表（PDF：143KB）、（ワード：30KB）
- 空調設備年間管理記録票（PDF：109KB）、（ワード：25KB）
- 残留塩素等検査実施記録票（PDF：90KB）、（ワード：21KB）
- 雑用水槽点検記録票（PDF：93KB）、（ワード：23KB）
- 雑用水残留塩素等検査実施記録票（PDF：97KB）、（ワード：21KB）
- 排水槽等点検記録票（PDF：87KB）、（ワード：22KB）
- グリース阻集器清掃点検記録票（PDF：75KB）、（ワード：68KB）
- ねずみ等点検・防除年間計画表（PDF：74KB）、（ワード：21KB）
- ねずみ・衛生害虫等点検記録票（PDF：76KB）、（ワード：19KB）
- 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書（PDF：236KB）、（ワード：44KB）
- 立入検査時報告書（PDF：60KB）、（ワード：16KB）
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